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Peut-on se passer du Doppler couleur en échographie gynécologique ?
Peut-on imaginer un examen échographique en gynécologie sans utiliser le Doppler couleur ? Pour bon nombre d’entre nous la question est d’ordre rhétorique, mais, pour d’autres en Europe, la réponse semble beaucoup plus mitigée. Récemment, lors de congrès aussi bien aux Pays-Bas qu’au Royaume-Uni certains orateurs paraissaient douter de l’apport du Doppler couleur. Et c’est dans un souci fédérateur que le groupe IOTA a décidé de ne pas inclure de critères couleurs dans leur dernier système de prédiction des masses ovariennes (Timmerman et al. 2000 ; Van Calster et al. 2015).
Mais peut-on encore douter de l’apport du Doppler couleur en gynécologie? Quelques exemples.
Endométriose profonde ou tumeur du rectum ?
Sur la figure 1, on voit un nodule hypoéchogène dans la paroi antérieure du rectum. Le nodule est légèrement irrégulier et semble en continuité avec la paroi musculaire du rectum. L’image échographique peut faire penser à un nodule d’endométriose du rectum (Guerriero, Condous et al. 2016). Cependant, au Doppler couleur, la lésion est fortement vascularisée. Ceci infirme le diagnostic d’endométriose, le nodule d’endométriose étant typiquement peu ou pas vascularisé. Le diagnostic final de la lésion était une métastase d’un cancer de l’endomètre survenue dix ans après l’hystérectomie (Vangoitsenhoven et al. 2017).
Figure 1 : Endométriose profonde ou tumeur du rectum ?
Cancer du col de l’utérus ?
Le cancer du col de l’utérus a une échogénicité proche de celle du tissu cervical sain. Cela rend la lésion difficile à déterminer à l’examen échographique en noir et blanc (figure 2). Le cancer spinocellulaire est souvent peu échogène, tandis que l’adénocarcinome est fréquemment iso-échogène par rapport au tissu cervical, ce qui le rend encore moins détectable (Epstein et al. 2010). Par contre, presque tous les cancers du col de l’utérus sont (fortement) vascularisés, et par conséquence facilement visibles à l’examen Doppler couleur.
Figure 2a : Cancer du col de l’utérus ?
Figure 2b : Cancer du col de l’utérus ?
Résidu trophoblastique ou caillot ?
La détection du résidu trophoblastique après un curetage, une fausse couche ou un accouchement est souvent difficile à l’échographie en noir et blanc. La lésion peut aisément être confondue avec un caillot. Si l’on visualise des vaisseaux à l’examen Doppler, le caillot est exclu, et le diagnostic d’un résidu trophoblastique est vraisemblable (Van den Bosch et al. 2008).
Une prise de sang pour déterminer le taux d’HCG peut porter à confusion : un taux d’HCG bas ou non détectable démontre uniquement l’absence de tissu trophoblastique fonctionnel, mais n’exclut pas la présence de tissu trophoblastique (Van den Bosch et al. 2002).
La présence de résidu trophoblastique, si petit soit-il, stimule souvent la vascularisation du myomètre sous-jacent (figure 3). Les vaisseaux myométriaux peuvent être proéminents avec des vitesses de flux élevées. Une fois le résidu parti (spontanément ou par geste chirurgical), la vascularisation du myomètre sous-jacent se normalisera rapidement (Van den Bosch et al. 2015).
Figure 3 : Résidu trophoblastique ou caillot ?
Liquide ou solide ?
À l’échographie en noir et blanc, le diagnostic différentiel de la lésion à l’image (figure 4) tend à privilégier l’endométriome ou le kyste hémorragique de l’ovaire : lésion arrondie avec un contenu hypoéchogène de type verre sablé (Van Holsbeke et al. 2010).
Mais au Doppler couleur, de multiples vaisseaux sont visibles, infirmant la nature liquidienne de la lésion. Le diagnostic histologique étant un fibrothécome de l’ovaire.
Figure 4a : Liquide ou solide ?
Figure 4b : Liquide ou solide ?
Dans le cas de la figure 5, une hématométrie pourrait être suspectée à l’échographie en noir et blanc. La présence de multiples vaisseaux internes au Doppler couleur établit néanmoins la nature solide de la lésion. Une biopsie à la pipelle de Cornier pose le diagnostic d’un lymphome.
Figure 5 : Liquide ou solide ?
Polype ou caillot ?
Dans l’évaluation des saignements utérins, un épaississement focal de l’endomètre suggère une lésion endométriale (polype, cancer) ou un myome intra-cavitaire (Leone et al. 2010). Néanmoins, la présence d’un caillot doit être intégrée dans le diagnostic différentiel. La vascularisation de la lésion endométriale ou du myome est souvent visible à l’examen Doppler couleur (figure 6). Le cas échéant, la présence d’un caillot est exclue.
Figure 6 : Polype ou caillot ?
L’absence de signal au Doppler couleur (figure 7) suggère plutôt la présence d’un caillot. Sur l’image présentée, la limite rectiligne entre le liquide anéchogène du côté du fond utérin, et la structure échogène dans la partie distale de la cavité, suggère également l’origine hémorragique.
Figure 7 : Polype ou caillot ?
Myome ou adénomyose ?
Aussi bien le myome que l’adénomyose provoquent un épaississement de la paroi utérine. Le myome est typiquement bien délimité et est entouré de vaisseaux circulaires, tandis que la lésion adénomiosique est à contours vagues et les vaisseaux traversent la lésion sans être déviés (figure 8) : vascularisation translésionelle (Van den Bosch et al. 2015).
Figure 8 : Myome ou adénomyose ?
Hydrosalpinx ou veine ?
Une structure anéchogène tubulaire accolée à l’utérus suggère la présence d’un hydrosalpinx ou d’une structure vasculaire dilatée. La présence d’un signal intense au Doppler couleur confirme la seconde option (figure 9).
Figure 9 : Hydrosalpinx ou veine ?
Conclusion
- L’intégration au quotidien du Doppler couleur dans l’échographie gynécologique est simple et efficace sans prolonger le temps d’examen.
- La démonstration de vaisseaux prouve le caractère solide de la lésion et peut être utile à la différentiation entre une lésion bénigne et une tumeur maligne.
References
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Epstein E et al. Sonographic characteristics of squamous cell cancer and adenocarcinoma of the uterine cervix. Ultrasound Obstet Gynecol 2010 ; 36 : 512-6. Search the abstractGuerriero S et al. Systematic approach to sonographic evaluation of the pelvis in women with suspected endometriosis, including terms, definitions and measurements: a consensus opinion from the International Deep Endometriosis Analysis (IDEA) group. Ultra Search the abstractLeone FP et al. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of the endometrium and intrauterine lesions: a consensus opinion from the International Endometrial Tumor Analysis (IETA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2010 ; 35 : Search the abstractTimmerman D et al. ; International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Terms, definitions and measurements to describe the sonographic features of adnexal tumors: a consensus opinion from the International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) Group. Ultrasound Search the abstractVan Calster B et al. Practical guidance for applying the ADNEX model from the IOTA group to discriminate between different subtypes of adnexal tumors. Facts Views Vis Obgyn 2015 ; 7 : 32-41. Search the abstractVan den Bosch T et al. Occurrence and outcome of residual trophoblastic tissue: a prospective study. J Ultrasound Med 2008 ; 27 : 357-61. Search the abstractVan den Bosch T et al. Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses: a consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2015 ; 46 : 284- Search the abstractVan den Bosch T et al. Color Doppler and gray-scale ultrasound evaluation of the postpartum uterus. Ultrasound Obstet Gynecol 2002 ; 20 : 586-91. Search the abstractVan den Bosch T, Van Schoubroeck D, Timmerman D. Maximum Peak Systolic Velocity and Management of Highly Vascularized Retained Products of Conception. J Ultrasound Med 2015 ; 34 : 1577-82. Search the abstractVan Holsbeke C et al. Endometriomas: their ultrasound characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol 2010 ; 35 : 730-40. Search the abstractVangoitsenhoven M, Van den Bosch T. Endometroid carcinoma not to be mistaken for deep infiltrating endometriosis on transvaginal ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol 2017 (in press). Search the abstract
